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Vigilancia del sistema inmunitario y evolución de la infección por VIHActualmente se controlan tres datos que se consideran esenciales para saber en qué estado está el sistema inmunitario y cuál es el nivel de actividad del VIH. Estos son la cantidad de linfocitos CD4 por mm3 de sangre, la carga viral o cantidad de virus por mm3 de sangre y la relación CD4/CD8. De estos tres, los dos primeros son los más importantes. Estudiar los CD4 y la carga viral permite no sólo saber si los tratamientos antirretrovirales funcionan adecuadamente, o si hay que optar por una nueva combinación de medicamentos, también permite evaluar mejor si se puede cambiar de una sustancia a otra para evitar o disminuir determinado tipo de efecto secundario. Además, el estudio periódico de estas variables también permite predecir a medio plazo la evolución del estado de salud general de la persona infectada por el virus y, para las personas que aún no están bajo tratamiento antirretroviral, permite establecer cuál es el mejor momento para iniciar el tratamiento o bien decidir si hay que esperar para más adelante. También es importante conocer el número de CD4 y la carga viral si se desea tener hijos, si uno va a someterse a una operación por cualquier motivo de salud distinto del VIH, o si es preciso o recomendable vacunarse contra alguna otra enfermedad.
El nivel de CD4El nivel medio de linfocitos CD4 por mm3 en una persona con un S.I. saludable oscila entre 1200 y 700. El número de CD4 para una persona no es siempre el mismo y varía en función de muchos factores como el momento en que se tome la muestra de sangre, o bien si la persona está pasando por una reacción alérgica o tiene alguna enfermedad en curso como una gripe, por ejemplo. En la Infección Aguda por el VIH, el número de CD4 tiende a bajar, y luego se recupera una vez que el S.I. reacciona. En esa recuperación, que ocurre a partir del momento en el que ya se han producido anticuerpos contra el virus, el número de CD4 tiende a estabilizarse, siempre en un valor algo más bajo del que se considera normal para una persona sana. En una mayoría de los casos, el número de CD4 se mantiene estable en ese valor, con una tendencia ligera a la baja, de modo que, con el paso del tiempo, si no se está tomando terapia antirretroviral, la cantidad de CD4 tiende a disminuir paulatinamente. Este proceso es muy variable de persona a persona y conviene no angustiarse comparando la cantidad de CD4 que uno tiene con la que tengan otras personas infectadas que conozcamos. Alguien puede estar bien y su S.I. puede ser capaz de mantenerle con buena salud a pesar de tener un número relativamente bajo de CD4 y, sin embargo, hay otras personas que pueden presentar problemas con cifras que sean mayores. Actualmente hay un consenso que considera que el nivel crítico para iniciar tratamiento antirretroviral es cuando se llega a un conteo de 200 CD4. Sin embargo, esto no significa que esa cifra sea inamovible para todas las personas. En muchos casos puede ser recomendable iniciar el tratamiento antirretroviral con cifras superiores a los 200 CD4. En cualquier caso, hoy en día no sólo se toma en cuenta el número de CD4 como criterio para recomendar el inicio de tratamiento antirretroviral, sino también otros factores como la carga viral y la evolución que se haya tenido a lo largo del tiempo, tanto del número de CD4 como de la misma carga viral. Además, también cuentan, y mucho, las condiciones de vida y el estado emocional de la persona que va a tomar los antirretrovirales y su disposición o no a iniciar el tratamiento en un momento dado.
La carga viral:La carga viral, que es la cantidad de virus presente en cada mm3 de sangre, también varía a lo largo del tiempo. En los primeros días de la infección suele ser muy alta, a veces por encima de 1 millón de virus por mm3. Luego, en los meses siguientes, tiende a descender y a estabilizarse, especialmente cuando el S.I. ya ha conseguido producir anticuerpos. En esta fase, la carga viral se mantiene estable en torno a valores que suelen estar entre los 50.000 y 70.000 virus por mm3. En algunas personas pueden estar por debajo de esa cifra y en otras por encima. Se cree que mientras más baja es esa cifra, conocida también como carga viral basal (porque es la que tiene una persona sin tomar antirretrovirales) mejor será el pronóstico y menos agresiva la evolución de la infección por VIH. Sin embargo, muchos otros datos apuntan a que lo importante, más que un valor concreto, es la tendencia, es decir, que la carga viral basal permanezca más o menos estable a lo largo del tiempo. Esto mismo vale para el número de CD4.
La relación CD4/CD8La relación o “ratio” entre el número de linfocitos CD4 y CD8 es un indicador del daño que el VIH ha llegado a hacer al S.I. en un momento dado. Así, mientras menor sea el valor de esta relación, que se obtiene dividiendo el número de CD4 por el de CD8, mayor será el daño sufrido por el S.I. a causa del VIH. En una persona que no esté infectada por el VIH, esta relación siempre tiene un valor superior a 1,0 (uno). Normalmente suele aproximarse a 1,8 ó 1,9. En las personas con VIH, en cambio, puede caer por debajo de 1,0. Por ejemplo, en la fase aguda de la infección, a los pocos días o semanas de la entrada del virus en el cuerpo, el ratio CD4/CD8 puede llegar a valores muy bajos, como 0,2 ó 0,1. Posteriormente, cuando ya el S.I. logra responder frente al VIH y produce anticuerpos, la ratio CD4/CD8 se recupera y tiende a situarse en valores próximos a 1,0. Con el paso del tiempo, si no se toma tratamiento antirretroviral y el número de CD4 desciende paulatinamente, la ratio CD4/CD8 también tiende a descender. Cuando la persona está tomando tratamiento antirretroviral esta ratio vuelve a recuperarse, superando nuevamente el valor de 1,0. Aunque esto también dependerá del tiempo que haya estado sin tomar medicación, del tiempo que haya pasado desde que se ha infectado por el VIH y del grado de daño que el virus haya producido en el S.I. durante ese período. La ratio CD4/CD8 está en estrecha relación con el número de CD4, pero también con la evolución de la carga viral. Una persona con un número más bajo que otra de CD4 tendrá, sin embargo, un S.I. más competente si su ratio CD4/CD8 es mejor.
ConclusiónEl estudio de estas tres variables es fundamental para evaluar el estado de salud de la persona infectada con VIH. Permite saber no sólo el estado de su sistema inmunitario y el nivel de actividad del virus en un momento dado, sino también, repitiendo las analíticas periódicamente, saber cómo es la evolución y qué cabe esperar a medio plazo. Esto resulta fundamental para evaluar el momento de iniciar una terapia antirretroviral, ver cómo responde el VIH a la misma o evaluar si es posible cambiar de combinación de fármacos para evitar o paliar algún efecto secundario o prevenir la aparición de resistencias a la medicación por parte del virus. Cada persona es un mundo y la evolución de estos parámetros, aunque sigue unas pautas generales, no es la misma para todos. Por lo cual conviene no angustiarse o preocuparse comparando cifras. Lo importante es ver cómo toda esta información refleja nuestro estado de salud en un momento dado y, en función de ello, ver qué posibilidades de actuación hay. Para ello, es básico también que haya una buena relación de comunicación entre el médico y el paciente. De aquí que también sea muy importante poder detectar la infección por VIH lo antes posible. Pues cuanto más pronto empecemos un seguimiento médico, mejor sabremos lo que nos está pasando y tendremos la oportunidad de intervenir a tiempo cuando sea necesario. Especialmente ahora, que cada vez se sabe más y hay más y mejores herramientas para el seguimiento y el tratamiento de esta enfermedad.
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