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Clases de fármacosLa base actual del tratamiento de la Infección por VIH es utilizar fármacos que impidan la acción de las enzimas del VIH. Los más conocidos y disponibles son los que actúan sobre la Transcriptasa y la Proteasa. También están ya disponibles fármacos que inhiben la fusión del virus y, por tanto, impiden su entrada en la célula, y ya comienzan a utilizarse en combinación con los demás fármacos dentro de las TARGA. Además, están en fases finales de desarrollo fármacos inhibidores de la Integrasa así como inhibidores del proceso de maduración de las partículas virales.
La vacunaHay ensayos sobre más de una decena de tipos distintos de posibles vacunas. Los resultados todavía son preliminares, pero algunas vías son prometedoras, aunque es posible que se tarde todavía mucho tiempo, quizá más de una o dos décadas, para tener una vacuna eficaz. Y, cuando se consiga, es probable que la vacuna no sea 100% efectiva para todas las personas desde el punto de vista de evitar o prevenir la infección, sino que, más bien, se la utilice, combinada con los fármacos antirretrovirales, para tratar a las personas ya infectadas. Habrá seguramente distintos tipos de vacunas que se aplicarán de maneras diversas antes o durante la infección por VIH. El desarrollo de la vacuna contra el VIH afronta varios retos. Por un lado, está la variabilidad del virus, que se debe a las numerosas mutaciones que aparecen en su replicación debido a los cambios o "saltos" que se producen cuando actúa la Transcriptasa Inversa "leyendo" el ARN viral para traducirlo a ADN. Esto hace que una vacuna basada en los principios "clásicos" que conocemos hasta ahora pierda rápidamente eficacia, por lo que hay que explorar vías inéditas para diseñar una que sea eficaz a largo plazo y contra la mayor variedad posible de tipos de VIH. Por otro lado, el estudio y ensayo clínico de una vacuna requiere de plazos de tiempo mucho más largos que el de los antirretrovirales, y es necesario que varios países cooperen entre sí. Además, la aplicación de la vacuna en seres humanos, sin conocer realmente su eficacia y sus riesgos, plantea dilemas éticos importantes. Los resultados económicos de este tipo de investigación son mucho más inciertos y los beneficios financieros, de producirse, serían también a largo plazo, y ello después de haber invertido mucho dinero durante mucho tiempo. Esto hace que la financiación privada, y también la pública, sea claramente insuficiente para acelerar su desarrollo. Es por ello que cada vez son más las iniciativas a nivel internacional, tanto institucionales como de asociaciones y colectivos no gubernamentales, que surgen con el fin de recaudar más fondos para la investigación sobre vacunas
Los fármacos antirretroviralesEl Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA en español o HAART en inglés) se basa en combinaciones de varios fármacos que actúan sobre las enzimas del VIH, y también de los que actúan sobre otros pasos como la fusión y algunas etapas de la maduración del virus. Los antirretrovirales, básicamente, lo que hacen es bloquear la actividad de estas enzimas interponiéndose entre ellas y las partes de la célula infectada sobre las que actúan. De este modo, las enzimas del VIH no pueden cumplir con su función y el proceso de replicación del VIH se ralentiza, se detiene o bien da como fruto partículas virales que no son viables. Con ello se consigue reducir drásticamente el nivel de actividad del virus y, por tanto, la cantidad de partículas virales en la sangre y dentro de las células, con lo cual se reduce el número de células afectadas y el S.I. puede irse recuperando paulatinamente, con un incremento de los CD4 que garantice una correcta protección inmunitaria y permita evitar o retrasar todo lo posible la aparición del SIDA. Los fármacos antirretrovirales, además, también reducen la cantidad de virus presentes en otros fluidos del cuerpo, en particular, en aquellos implicados en la transmisión del virus de persona a persona, como son la propia sangre, el semen, el flujo vaginal y la leche materna. Esto es muy importante a la hora de reducir el riesgo de infección, especialmente en la transmisión materno-fetal. No obstante, los fármacos antirretrovirales actuales no pueden eliminar al virus por completo del cuerpo. Esto es así porque no llegan con la fuerza suficiente a determinadas zonas como el sistema nervioso, los testículos, los ganglios intestinales y otros "santuarios" donde el VIH está menos expuesto a sus efectos, por lo que siempre el VIH conserva el potencial de volver a replicarse con rapidez. Por ello, una vez que se inicia la terapia antirretroviral, hay que tomarla de por vida, correctamente, respetando dosis y horarios, para impedir que el VIH pueda proliferar. La actividad de los antirretrovirales produce algunos efectos indeseados en el metabolismo corporal. Como consecuencia de ello, pueden aparecer, a corto o medio plazo, lo que se denomina efectos secundarios. Muchos de estos efectos secundarios aparecen inicialmente y luego se hacen más leves o desaparecen. Hay otros efectos que tienen que ver con el metabolismo de las grasas que sí revisten más importancia, ya que pueden elevar los niveles de colesterol e incidir en el riesgo de enfermedades cardiovasculares, o bien alterar la apariencia física de la persona por causa de la redistribución de la grasa corporal. También se pueden producir efectos neurológicos, como sensación de dolor o escozor en las extremidades o hipersensibilidad dolorosa. Puede haber también problemas con el funcionamiento de los riñones y del hígado y otras reacciones metabólicas complejas que requieren especial atención. Sin embargo, la gran mayoría de las personas bajo tratamiento antirretroviral puede llevar una vida diaria normal, consiguiendo adaptarse a la gran mayoría de estos efectos secundarios. Hay, además, alternativas para prevenirlos o hacerlos menos intensos. Y, siempre, el seguimiento mediante analíticas y observación, más la comunicación con tu médico, son fundamentales para minimizar en lo posible las desventajas de los antirretrovirales y beneficiarse al máximo de sus ventajas, que son muchas. Algunas veces la complejidad de los tratamientos, definida por el número de pastillas, el número de tomas al día y las condiciones de las mismas (con o sin alimentos), puede influir negativamente a la hora de iniciar o seguir una tratamiento antirretroviral. No obstante, se ha avanzado mucho al respecto, y ya hay combinaciones de fármacos simplificadas, con menos pastillas y menos tomas diarias, que permiten mejorar la calidad de vida de las personas en tratamiento. Esto, como veremos, es clave, pues tomarse correctamente los antirretrovirales es la mejor manera de garantizar que tendrán la máxima eficacia frente al VIH durante el mayor tiempo posible, y también puede contribuir a minimizar determinados efectos secundarios. Los medicamentos antirretrovirales actualmente disponibles o en desarrollo se dividen en cuatro grandes familias:
Inhibidores de la entrada o de la fusión (IF)Se trata de fármacos que dificultan o impiden la unión del VIH a los receptores que los linfocitos tienen en su superficie, esto es, a las proteínas por las que el VIH tiene gran afinidad. El proceso de la fusión del VIH con la célula a infectar es muy complejo, no sólo intervienen esas proteínas o receptores que los linfocitos tienen en su superficie, sino también proteínas del propio virus y de la membrana celular del linfocito. De modo que cuando el virus se ancla a la célula, la membrana de ésta sufre una serie de cambios que la hacen permeable al virus y este consigue acceder al interior. Los IF lo que hacen es evitar o dificultar el anclaje del virus a la célula y, con ello, impedir que la membrana del linfocito se vuelva permeable al virus. Si el virus no consigue su objetivo de introducirse en la célula, no puede reproducirse y su ciclo vital se detiene. En la actualidad sólo está disponible un único fármaco de estas características. Su aplicación se realiza en combinación con los fármacos que inhiben las distintas enzimas del virus, siempre en una estrategia de TARGA. A diferencia del resto de antirretrovirales, que se administran por vía oral (cápsulas, comprimidos, pastillas) este fármaco se administra en forma de inyecciones, por vía subcutánea. Esto plantea algunos problemas e incomodidades y requiere un entrenamiento por parte de la persona que va a ser tratada con él. Sin embargo, se trata de un fármaco potente y eficaz, que es una alternativa útil para personas que hayan desarrollado resistencias a otros antirretrovirales o que necesiten una combinación terapéutica "de rescate" por distintos motivos. En un futuro esperamos poder disponer de este fármaco y de otros de su clase administrados por vía oral, con lo cual sus posibilidades terapéuticas abarcarán a un mayor número de personas. Para tener una información detallada del mismo, aconsejamos leer la tabla de fármacos al final de esta guía.
Inhibidores de la transcriptasa inversa (ITI)Los ITI actúan, como su nombre indica, sobre la enzima Transcriptasa Inversa. Lo que hacen es impedir que ésta lea y traduzca el ARN viral para convertirlo en ADN. De esta manera, si el material genético del virus no es traducido, la célula no podrá interpretarlo, con lo cual, para estos virus "no traducidos" se imposibilitará el resto del proceso, es decir, la producción de partículas virales y su ensamblaje y maduración. Dentro de los ITI, en función de cómo están compuestos y de la manera en la que bloquean a la transcriptasa inversa, hay tres tipos distintos: Los Análogos de Nucleósido (ITIAN), los No Análogos de Nucleósido (ITINAN) y los Análogos de Nucleótido (ITIANt). Los ITINAN tienen una estructura y composición completamente distinta a la de los ITIAN y los ITIANt, mientras que éstos se asemejan entre sí, con la diferencia de que actúan en puntos distintos sobre el complejo que forman el ARN viral y la Transcriptasa cuando se produce la transcripción. Los ITIAN fueron la primera familia de fármacos antirretrovirales que se desarrolló, de los cuales la Zidovudina o AZT fue el primero de todos, puesto a punto a finales de los años 80. En la primera mitad de los noventa fue sobre los ITIAN cuando comenzó a trabajarse sobre la base de combinación de fármacos, tomando como modelo el tratamiento de otras afecciones, como el cáncer, donde se había visto que combinar fármacos de un mismo tipo o de distinto tipo era más eficaz que tratar con un único fármaco a la vez. Con la aparición de los Inhibidores de la Proteasa, a mediados de los 90, esta estrategia de combinación permitió dar un gran salto adelante en el tratamiento del VIH. Actualmente, los ITIAN son la familia de antirretrovirales más numerosa y se utilizan como base de todas las terapias de combinación en las estrategias de TARGA. Se están desarrollando nuevos fármacos de esta familia y, además, aparecen nuevas formulaciones que simplifican las tomas y que unen a dos, y hasta tres fármacos en una sola cápsula o comprimido. Además, con los años, se conoce bastante bien su metabolismo y las dosis se han ido ajustando para potenciar su eficacia y minimizar sus efectos secundarios. Los ITINAN, por su parte, supusieron un avance importante a mediados de los 90, ya que permitían aumentar las posibilidades de combinación, tanto con los ITIAN como con los IP. Los ITINAN son fármacos potentes, capaces de alcanzar y mantener durante mucho más tiempo que los ITIAN concentraciones elevadas en la sangre. Por ello, requieren de menos pastillas diarias y facilitan la toma del tratamiento. Los ITIANt son un nuevo tipo de Inhibidor de la Transcriptasa basado en una estructura semejante a la de los ITIAN, pero que actúan en otro lugar de la enzima y del ARN viral, de manera que, a pesar de ser del mismo tipo que los ITIAN, su actuación es complementaria y, por tanto, su unión es más eficaz frente al virus. Para conocer los fármacos actualmente disponibles de la familia de los ITI, consultar la tabla al final de la guía.
Inhibidores de la Proteasa (IP)Estos fármacos actúan sobre la enzima Proteasa, que es la responsable del moldeado y ensamblaje de las distintas partes del virus que se producen en la célula siguiendo las instrucciones del ARN viral transcrito a ADN por la Transcriptasa. Su aparición a mediados de los 90 revolucionó el tratamiento del VIH ya que permitían, junto con los ITIAN e ITINAN, atacar al virus en dos pasos distintos y esenciales de su reproducción, con lo que las posibilidades de inhibir su actividad y mantener en el tiempo esa inhibición, se incrementaron enormemente. Esto confirmó lo acertado de la estrategia de las terapias combinadas y llevó al concepto de TARGA o Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad. Las mejoras clínicas y la recuperación observada en los pacientes tratados con IP e ITI fueron también corroboradas gracias a la aparición de técnicas de estudio como la medición de la carga viral. Todos estos conceptos: combinación de fármacos de distinto tipo y seguimiento por medio de la carga viral (además del conteo de CD4 y otras variables ya utilizadas con anterioridad) se han convertido en estándares dentro del tratamiento del VIH. A partir de ese momento dejó de hablarse de SIDA como enfermedad necesariamente mortal, se hizo más hincapié en la diferenciación entre la Infección por VIH y el SIDA y se abrió una nueva etapa que nos ha llevado a la situación en la que nos encontramos ahora, en la que se habla de una enfermedad crónica o y en la que las expectativas de vida, medida en años, de una persona infectada por el virus se han multiplicado por tres en comparación con la que había antes de que todo esto ocurriera. Las potentes combinaciones de ITI e IP han tenido también incidencia en el abordaje de la prevención, de la transmisión materno-fetal y, particularmente, en la presión social y política a nivel internacional para facilitar el acceso de los tratamientos a las personas infectadas en los países en desarrollo.
Inhibidores de la IntegrasaEstos fármacos actúan sobre una enzima que es la responsable de la integración del material genético viral (ya traducido a ADN por la transcriptasa inversa) en el material genético de la célula infectada. Después de muchos años de desarrollo, próximamente podrían estar disponibles los primeros fármacos de esta clase para su utilización en las terapias antirretrovirales, en combinación con los ITI, los IP y los IF. Con ellos se ampliará todavía más el abanico de posibles combinaciones y habrá más alternativas para terapias de "rescate" y para poder adaptarlas a las características propias de cada persona: metabolismo, horarios, dosis, manejo de efectos secundarios, etc.
Inhibidores de la maduraciónSe trata de fármacos que dificultan el proceso de "maduración" o transformación de las distintas piezas del VIH sintetizadas gracias a la actividad de la Proteasa. En cierto sentido, su actividad se asemeja a la de los IP, aunque actúan de manera distinta a éstos y en fases posteriores a la intervención de la Proteasa dentro del ciclo vital del virus. Pueden ser un buen refuerzo para los IP o bien una alternativa de tratamiento cuando el virus a tratar presente resistencias. Al igual que ocurre con los Inhibidores de la Integrasa, los Inhibidores de la Maduración están próximos a sus fases finales de desarrollo.
Existen cuatro clases de fármacos para la lucha contra el VIH. Cada uno de ellos se define por su forma de atacar al virus.
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