PREVENCIÓN

Elementos fisiológicos o biológicos

Hay evidencias sólidas de que la circuncisión masculina reduce el riesgo de contraer el VIH para los hombres hasta en un 60%. La circuncisión o escisión quirúrgica del prepucio del pene elimina una puerta de entrada para el VIH. Durante las relaciones sexuales la parte interior del prepucio puede sufrir heridas y abrasiones que provocan inflamación y ofrecen una entrada al VIH. Los fluidos infecciosos (secreciones vaginales y anales) pueden quedar atrapados bajo el prepucio y permanecer allí finalizadas las relaciones sexuales. La circuncisión protege sólo a los hombres, no a las mujeres ya que esta intervención no hace que un hombre con VIH tenga menos probabilidad de transmitir el virus. La protección que puede ofrecer esta medida a hombres gais y bisexuales está sin determinar, incluso para aquellos que sólo tienen un rol insertivo en las relaciones de penetración. En cualquier caso la circuncisión sólo provée una protección parcial y debería formar parte de un paquete integrado junto a otras medidas preventivas.

Estrategias de prevención

Uso del preservativo

Cuando los preservativos se usan de manera perfecta, es decir, cuando sólo hay fallo mecánico y no hay error humano que contribuya a dicho fallo, se considera que su eficacia es del 99,5% de acuerdo a los test de laboratorio. Sin embargo, los estudios muestran que el uso constante del preservativo es dificil de mantener a largo plazo, y mucho más su uso perfecto. Es prácticamente imposible dar una estimación de la eficacia del uso constante y correcto del preservativo en la vida real por las dificultades metodológicas que implica el estudio de comportamientos que no pueden ser observados o medidos.
Un artículo publicado en 2014 mostró que el uso constante del preservativo en las relaciones de penetración anal entre hombres tiene una eficacia del 70% para prevenir la transmisión del VIH, a través de un análisis de estudios en los que la eficacia variaba entre el 61,3% y el 86,2%. Un metanálisis de 2002 con estudios en población heterosexual mostró una eficacia del 80%.

Uso de lubricante hidrosoluble

Cuando se practica la penetración sin lubricación, es más probable que el preservativo se deslice o se rompa debido a la fricción que se produce durante la penetración. La penetración anal sin lubricación no sólo puede resultar más dolorosa, sino que incrementa el riesgo de que se produzcan heridas y cortes en la mucosa rectal, así como de que se rompa el preservativo. En la penetración vaginal, los tejidos vaginales y cervicales producen una secreción que tiene capacidad lubricante, aunque puede que no sea suficiente para el uso seguro de un preservativo. La cantidad de flujo producido cambia a lo largo del ciclo menstrual y está influido por varios factores. Muchas mujeres emplean lubricante hidrosoluble para que la penetración sea más placentera. En algunos casos, se puede lograr una adecuada lubricación aumentando el tiempo de estimulación y excitación antes de la penetración.

Los lubricantes grasos (cremas, vaselinas, aceites solares…) a base de aceites tienen la capacidad de debilitar y romper el preservativo, y hacen más probable que se deslice sin que ninguna de las dos personas se de cuenta de la rotura hasta que ha terminado la relación sexual. El empleo de lubricante hidrosoluble hace más difícil que un preservativo se deslice o se rompa. En caso de disponer únicamente de lubricante graso es preferible emplear saliva a pesar de que no sea un buen lubricante y seque con rapidez.

Estrategias de reducción de riesgos

Los tres bloques más clásicos de la prevención del VIH (abstinencia, monogamia y uso de condones) no funcionan para muchas de las poblaciones vulnerables porque son incompatibles con sus estilos de vida o no pueden llevarse a cabo.

  • La abstinencia o el retraso de la edad de inicio de las relaciones sexuales es una opción personal que pocas personas mantienen a lo largo de la vida.
  • La monogamia puede ser irrelevante para poblaciones como las trabajadoras del sexo, o puede ser ineficaz si la pareja no cumple con el acuerdo de fidelidad mutua.
  • Los preservativos no siempre están disponibles, una o ambas partes pueden no querer usarlo y para la mayoría, un uso constante al 100% es difícil de mantener en el tiempo.

Por ello, muchas personas emplean distintas estrategias de reducción de riesgos, en muchos casos de manera combinada, cuyos tres bloques principales son:

 

  • Serosorting
  • Seguridad negociada
  • Limitar el sexo desprotegido con personas con VIH sólo a aquellas parejas que tienen una carga viral indetectable (tratamiento como prevención)

 

Estas formas de reducir el riesgo de transmisión toman en consideración tanto el propio estado serológico como el de las parejas sexuales, y se requieren dos condiciones para su eficacia:

  • Realizarse la prueba de manera frecuente para conocer de forma fiable el estado serológico.
  • Desvelar el estado serológico y hablarlo con las parejas sexuales.

El alcance del empleo de estos métodos, y si han contribuido a reducir nuevas transmisiones, a aumentarlas o no tienen efecto está poco claro.

El valor de estas estrategias puede cuestionarse por una serie de razones entre las que se incluyen:

  • No protegen de otras infecciones de transmisión sexual, mientras que el preservativo sí, por lo que, de hecho, el riesgo de transmisión podría aumentar en vez de disminuir. Y, en cualquier caso, las ITS contribuyen al empeoramiento de la salud sexual.
  • Es muy posible que se tomen las decisiones a partir de información no exacta o asumir el estado serológico de las parejas.
  • El serosorting se basa en la revelación del estado serológico, algo que a muchas personas con VIH le cuesta hacer sobre todo con parejas ocasionales.
  • Contribuyen a diluir el mensaje del uso del preservativo y proporcionar una manera de racionalizar el comportamiento de riesgo.

La eficacia limitada de estas prácticas tan extendidas en un contexto en el que el barebacking, o práctica de sexo sin protección, se encuentra tan erotizado, plantean el dilema sobre si a) concentrar el mensaje de prevención en el riesgo considerable de transmisión de VIH que tienen, y particularmente del riesgo de empeoramiento de la salud sexual y desaconsejarlas, o b) puesto que es difícil persuadir a quienes las emplean de emplear el preservativo de forma eficaz y constante, quizá sería mejor centrar mensajes preventivos en conocer el estado serológico y desvelarlo a las parejas sexuales para que estas estrategias sean eficaces. En el último caso, sería muy necesario abordar también el alcance del estigma asociado al VIH y la discriminación a las personas infectadas.

Serosorting

Hacerla:

Limitar las relaciones sexuales o las relaciones sexuales sin protección a personas del mismo estado serológico. En el caso de las personas sin VIH la desventaja es que sólo se puede tener la seguridad de no tener VIH en la primera exposición al VIH después de la última prueba negativa, pero en muchas poblaciones vulnerables muchas personas infectadas asumen que no lo están.

Seguridad negociada

Muchas personas sin VIH emplean esta estrategia que implica la realización de la prueba y el abandono del preservativo con una pareja estable que tampoco está infectada por el VIH. En general, esta medida implica también la adopción de otras medidas como la monogamia estricta y la limitación de las relaciones desprotegidas únicamente con la pareja estable.

Hay evidencias de que muchas personas con VIH emplean el serosorting y de que quienes no están infectados utilizan ambas, aunque su contribución a la reducción de la incidencia del VIH no esta tan clara, y existen importantes limitaciones metodológicas y éticas para realizar esta estimación. En muchas encuestas que han buscado estudiarlo entre hombres gais y bisexuales se pregunta a los encuestados sobre su percepción del estado serológico de sus parejas, lo que suele ser bastante inexacto y basado en suposiciones, sin que corresponda necesariamente con el estado serológico real de dichas parejas.

Posicionamiento estratégico

Esta práctica, extendida entre los hombres gais y bisexuales, implica que es quien tiene VIH el que asume el rol receptivo en la penetración anal, ya que la persona que asume el rol insertivo tiene menos riesgo de infectarse por el VIH. Hay algunas evidencias del efecto positivo que tiene esta estrategia, sobre todo en combinación con el serosorting.

Retirada antes de la eyaculación

Eyacular fuera es una extendida técnica de último recurso en la prevención de embarazos no deseados y que tiene una eficacia limitada. En el caso de la prevención del VIH, no permitir la eyaculación en el interior de la vagina, el recto o la boca es una medida de reducción de riesgo menos eficaz que el serosorting o el posicionamiento estratégico, aunque un metanálisis mostró que podía contribuir a reducir el riesgo si se empleaba de forma conjunta con otras medidas.

Estrategias de reducción de riesgo en el contexto del chemsex

Chemsex (término formado a partir de los términos chemical y sex) se refiere a un patrón de relaciones sexuales, generalmente entre hombres, que se pueden prolongar muchas horas, e incluso varios días. En estos encuentros que se conocen como sesiones, las relaciones sexuales se mantienen bajo la influencia de distintas drogas, algunas ya empleadas desde hace años y otras de aparición más reciente. Cuando se consumen algunas de estas sustancias por vía inyectada hablamos de slamming.

Aunque el fenómeno se viene observando desde hace años en muchas capitales europeas, algunos elementos como la popularización de las aplicaciones de geolocalización han contribuido a su extensión, facilitando la organización de sesiones, tanto en domicilios privados como en bares de sexo.

Además del impacto que puede tener en la salud sexual al incrementarse el riesgo de adquisición de ITS, el uso frecuente de este tipo de sustancias para mantener relaciones sexuales puede conllevar la pérdida de interés en las relaciones en las que no está presente el consumo de sustancias. Por otro lado, hay que sumar los riesgos propios del consumo de estas sustancias, tanto en la salud, incluyendo la adicción y la sobredosis, como en su vida social.

Al tratarse de un fenómeno relativamente nuevo, muchas de las estrategias de reducción de riesgo no han sido convenientemente testadas, y no existen en general recursos de derivación adecuados a la atención a las personas que presentan este patrón de consumo. Algunos mensajes que pueden emplearse son:

  • Informarse sobre las sustancias consumidas y sus posibles efectos.
  • Ponerse una hora límite para dejar la sesión.
  • Espaciar en el tiempo las sesiones de Chemsex.
  • No compartir el material empleado para inyectarte sustancias.
  • Mantenerse siempre hidratado si se consumen sustancias durante las sesiones.
  • Asegurarse de llevar la cantidad suficiente de fármacos antirretrovirales, si el usuario tiene VIH y está en tratamiento, en caso de que se alargue la sesión.
  • Durante la sesión, intentar pensar bien en cuáles son los límites de consumo y respecto al riesgo que se quiere asumir y controlar lo que se ha ido tomando.
  • Asegurarse de ir con la actitud adecuada. En caso de encontrarse bajo de ánimo, es mejor pensar en alguna alternativa para sentirse mejor que implique menos riesgo de perder el control.
  • Si se acude a una sesión con amigos, comprobar de vez en cuando si todo va bien para los otros.

Además de reforzar los mensajes de prevención clásicos:

  • Llevar consigo preservativos y lubricantes para protegerse de las ITS.
  • Si has tenido alguna práctica sexual con riesgo para contraer el VIH, acude cuanto antes a solicitar la profilaxis post exposición.
  • Hazte la prueba del VIH y pruebas de otras ITS de manera regular.

Estrategias de prevención basadas en el TAR

El papel de los fármacos antirretrovirales en la prevención de nuevas infecciones ha supuesto una revolución en la forma de pensar la prevención desde comienzos de esta década. Algunas personas consideran que proporcionar tratamiento a las personas infectadas por el VIH para reducir su CV puede ser un elemento esencial para acabar con la epidemia. Desde la llegada de las terapias combinadas ha habido un cúmulo de evidencias de su efectividad para reducir la CV a niveles indetectables y de cómo en esa circunstancia hacía mucho menos probable transmitir el VIH.

Tratamiento como prevención

Una declaración publicada por el gobierno suizo en 2008 alcanzó una repercusión internacional cuando señaló que las personas con VIH no transmiten el VIH por vía sexual siempre que se dieran las siguientes circunstancias:

  • La persona con VIH toma tratamiento antirretroviral de manera continuada y de la forma prescrita y tiene seguimiento médico de manera periódica.
  • Su CV es indetectable desde al menos seis meses.
  • No tiene ninguna otra infección de transmisión sexual.

El estudio HTPN 052 ha marcado las bases de la estrategia del tratamiento como prevención al mostrar que la transmisión del VIH en parejas heterosexuales serodiscordantes se reducía en un 96% cuando la persona con VIH está en tratamiento y éste es eficaz para controlar la replicación viral.

Por su parte, el estudio PARTNERS, cuenta con una mayor participación de parejas de hombres. En 2014 mostró que no se habían producido transmisiones de VIH cuando el miembro de la pareja se encuentra en tratamiento y tiene una CV indetectable. Al tiempo que se debatía el efecto individual a través de estos estudios, se desarrollaron modelos matemáticos que examinaban las consecuencias que tendría a nivel poblacional, suprimir la CV de la mayor parte posible de las personas con VIH. Todo ello avala la eficacia de la supresión de la carga viral en la prevención de nuevas infecciones.

Profilaxis Post-Exposición

La profilaxis post-exposición (PPE) se considera una medida de prevención secundaria para prevenir el VIH cuando la prevención primaria ha fallado (no uso del preservativo, rotura o deslizamiento del mismo), y está indicada únicamente para personas con una exposición de riesgo para el VIH esporádica y ocasional.

El suministro de la PPE en nuestro país está protocolizado por el MSSSI. El tratamiento consiste en el suministro de fármacos antirretrovirales a una persona que no está infectada después de haber tenido un contacto en el que pueda haber habido un riesgo apreciable de transmisión del VIH. El protocolo del Ministerio señala que es necesario actuar preferentemente en las primeras 6 horas tras la exposición y nunca después de las 48-72 horas, cuando los fármacos ya no tendrían eficacia para prevenir la infección. El tratamiento debe mantenerse durante un periodo de cuatro semanas. Las conclusiones del estudio Ipergay sobre PrEP y otros que puedan mostrar nuevas evidencias en el futuro podrían llegar a acortar la duración de esa pauta, porque todo parece apuntar que lo esencial son las horas posteriores al momento de la exposición.

El tratamiento se suministra en urgencias hospitalarias, donde se valorará individualmente el caso para indicar o descartar el tratamiento en función del tipo de exposición y del riesgo apreciado por el personal sanitario. Aunque el protocolo viene siguiéndose desde hace años pueden seguir produciéndose situaciones en las que el personal de urgencias no conoce el documento o realiza una valoración que no se adecúa a las indicaciones y recomendaciones del mismo, por lo que en algunos casos puede ser conveniente disponer de una segunda opinión.

Profilaxis Pre-Exposición

La profilaxis Pre-Exposición (PrEP) es una estrategia de prevención en la que personas no infectadas por el VIH que no siempre practican sexo seguro toman tratamiento antirretroviral antes de tener prácticas en las que haya una exposición al VIH para reducir su riesgo de contraer la infección. Se trata de una medida más que debería ir acompañada de otras estrategias preventivas como el uso del preservativo, y la realización periódica de la prueba para monitorizar el estado serológico, lo que se denomina prevención combinada.

Se está estudiando actualmente su modelo de aplicación en España.

Microbicidas

Los microbicidas son fármacos que se aplican por vía tópica en el interior de la vagina o el recto antes de las relaciones sexuales, por lo que constituyen una suerte de PrEP por vía tópica. Las ventajas de esta administración son la concentración del fármaco en el tejido mucoso en el que se produce la infección y una menor toxicidad a largo plazo.

Se considera que los microbicidas pueden suponer una importante estrategia preventiva para las mujeres, en particular en África subsahariana, o cuando no pueden negociar el uso del preservativo con sus parejas. Actualmente también se está investigando sobre su aplicación rectal en hombres gais y bisexuales.


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