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VIH en el embarazo

RIESGOS PARA LAS EMBARAZADAS CON VIH

En nuestro contexto, la infección por el VIH es una enfermedad de evolución crónica, lo que ha hecho que tras los éxitos logrados por la atención sanitaria y los fármacos antirretrovirales se haya enfatizado más la necesidad de garantizar una mejor calidad de vida y el respeto de los derechos sexuales y reproductivos de las personas con el VIH.

Muchas mujeres y hombres con VIH desean tener hijos e hijas; sin embargo, hasta no hace muchos años era frecuente que su entorno, e incluso profesionales sanitarios, les aconsejaran renunciar a este deseo. La maternidad puede ser una experiencia muy positiva para las mujeres. Además, la maternidad y paternidad pueden combatir algunos de los efectos deshumanizadores que implica socialmente vivir con VIH.

No obstante, muchas personas con VIH que desean tener descendencia se cuestionan aspectos relacionados con el efecto del embarazo en la salud de la mujer, el riesgo de transmitir el VIH a la pareja o al recién nacido, así como si podrán gozar de la salud necesaria para garantizar la crianza.

No existe evidencia que indique el embarazo tenga efectos adversos relacionados con el VIH para la mujer. Algunos estudios en distintos países han mostrado que la infección por VIH puede estar asociada con un riesgo mayor de aborto espontáneo, nacimiento prematuro, y bajo peso al nacer, aunque estas asociaciones no son lo suficientemente fuertes.

TRATAMIENTO DEL VIH DURANTE EL EMBARAZO

Con el seguimiento adecuado del tratamiento de VIH durante el embarazo, y realizando prácticas como la cesárea durante la intervención, se puede evitar el contagio del virus VIH por vía materno-filial.

El tratamiento de la madre durante el embarazo y parto y del bebé neonato, junto a la ausencia de lactancia pueden reducir el riesgo de transmisión al bebé a niveles inferiores al 2%.

La transmisión del VIH durante el embarazo es más probable cuando la madre está en fase de primoinfección o en fase avanzada de la infección por VIH. Los procesos inflamatorios que puedan aumentar la permeabilidad de la placenta, una monitorización invasiva del embarazo por parte del personal sanitario o la manipulación fetal también incrementan este riesgo.

Actualmente, cuando las mujeres con VIH están en tratamiento y la carga viral está controlada o suprimida, el parto vaginal no supone mayor riesgo de transmisión, por lo que ya no se practica la cesárea electiva para todas las mujeres con VIH. A menos que no haya posibilidad de dar una alimentación alternativa, o que las disponibles no resulten seguras y expongan al bebé a otros riesgos para la salud, la lactancia debería evitarse.

EN PAREJAS SERODISCORDANTES

En el caso de parejas serodiscordantes, o parejas en la cuales una de las personas tiene VIH y la otra no, las técnicas de reproducción asistida, incluyendo la inseminación artificial pueden reducir el riesgo de infección cuando es la mujer quien tiene VIH. En el caso de que fuera el hombre quien tuviera VIH y no la mujer, la recomendación sería limitar las relaciones sexuales desprotegidas al momento del ciclo menstrual en que ella es más fértil, siempre que la carga viral del hombre sea indetectable. Por ello, es recomendable que haya un seguimiento médico de los intentos de embarazo.

También existe la técnica del lavado de semen, que se basa en la premisa de que la mayor parte de células infectadas por el VIH se encuentra en los fluidos seminales más que en los espermatozoides. La técnica implica la separación del esperma del fluido seminal y el empleo del esperma “lavado” para inseminar artificialmente a la mujer. Un estudio de 2007 encontró esta técnica completamente segura. En más de 3000 casos no se encontraron casos de seroconversión ni de la mujer ni del bebé (43). El índice de éxito de embarazo tras el lavado de semen en Reino Unido fue el mismo de los métodos empleados para su implantación -12% para la inseminación y más del 30% para la fertilización in vitro-. La técnica lleva años empleándose en España y el Ministerio de Sanidad y el Gobierno Vasco publicaron en 2014 un informe de evaluación de esta tecnología.

Algunas experiencias, como la del Centro Sanitario Sandoval en Madrid muestran un número considerable de embarazos sin técnicas de reproducción asistida entre parejas serodiscordantes, sin que se haya producido transmisión del virus a la pareja no infectada ni al bebé, y sin más intervención biomédica que un adecuado tratamiento y seguimiento para garantizar la supresión de la CV de la persona infectada (44). Aunque en el estudio citado de 2010 se documentan 47 embarazos, el número de embarazos conseguidos en la cohorte ha superado los 123 en la actualidad.

ANTIRRETROVIRALES Y ANTICONCEPTIVOS

Aunque muchas personas con VIH desean tener descendencia, otras en cambio, desean prevenir los embarazos no deseados, ya sea para posponerlos o para evitarlos por completo. Puesto que el preservativo es el método que previene tanto del VIH como de otras infecciones de transmisión sexual, se recomienda su uso también para prevenir embarazos no deseados, sobre todo en parejas serodiscordantes. El preservativo puede emplearse junto a otros medios contraceptivos.

De acuerdo con la OMS no hay contraindicaciones para que, en general las mujeres con VIH, incluso las que están en tratamiento empleen métodos hormonales como la píldora anticonceptiva, implantes, contracepción de emergencia o anillos vaginales. Un estudio reciente mostró que los anticonceptivos hormonales son efectivos para reducir el riesgo de embarazos en mujeres con VIH independientemente de que estén o no en tratamiento.

Hasta el momento la escasa evidencia disponible sugería que el tratamiento antirretroviral (TAR) podría reducir la eficacia de los métodos anticonceptivos, en especial, los implantes, sin embargo, los datos mostraron que los implantes eran más eficaces que los tratamientos inyectables u orales, reduciendo el riesgo de embarazo más de un 90%.

Hipotéticamente, algunos métodos anticonceptivos podrían interactuar con los antirretrovirales provocando un descenso de la eficacia de cualquiera de los dos y/o un incremento de la toxicidad y efectos secundarios.

Existen pocos datos sobre el efecto de la terapia hormonal en la eficacia del TAR, sin embargo, los datos de farmacocinética sugieren que es poco probable que los anticonceptivos, ya sean orales, inyectables o implantes, afecten la toxicidad de los antirretrovirales.

Los métodos quirúrgicos de anticoncepción (vasectomía, ligadura de trompas) son opciones adicionales, excepto en el caso de personas que tengan alguna enfermedad asociada al VIH en fase aguda en cuyo caso debería posponerse la intervención.

Los espermicidas, así como los diafragmas u otros métodos barrera que incluyan espermicidas no están recomendados para mujeres con VIH, por el efecto que puede tener el Nonoxynol 9 sobre los tejidos del interior de la vagina y el útero.

La anticoncepción de emergencia puede ser empleada igualmente por las mujeres con VIH, incluso en tratamiento, pero es importante que quien la prescriba sepa que la mujer sigue un tratamiento con antirretrovirales, ya que existe la posibilidad de que estos fármacos afecten a la efectividad de la píldora y sea necesario aumentar su dosis.

UNA MUJER CON VIH PUEDE TENER HIJOS SANOS

Hoy en día el VIH no supone ningún impedimento para que puedas quedarte embarazada y tener hijos/as sin VIH. Es importante que tu médico/a conozca tus planes o que le comuniques tu estado lo antes posible.

El tratamiento antirretroviral (TAR) te protegerá a ti y a tu hijo/a. Por ello es importante que sigas las recomendaciones de los/las profesionales. Si tu pareja es VIH positivo y tú no, y os estáis planteando tener hijos/as comenta con tu médico/a las distintas posibilidades que hay para poder quedarte embarazada sin ningún riesgo para ti. Una persona que convive con el VIH y que se encuentra en tratamiento antirretroviral y que, además, tenga CV indetectable, no puede transmitir el virus a su pareja.

Las recomendaciones actuales indican que el TAR está indicado en todas las gestantes independientemente del número de linfocitos CD4 y de la carga viral. Hay combinaciones de fármacos absolutamente seguros para ti y tu hijo/a. La toma de TAR es la garantía de tener hijos/as sin VIH.

LA LACTANCIA MATERNA

Actualmente se recomienda que se haga un cambio de la leche materna, por leche de sustitución siempre que sea posible, a modo de evitar diferentes vías de transmisión, siendo la leche materna una de ellas. Sin embargo, en países menos desarrollados donde el entorno nutricional no es accesible y los sistemas de control sanitario son prácticamente inexistente se recomienda el uso de leche materna siendo el riesgo de transmisión realmente bajo